L I S A

Life Science Assistance

An die Pflegekasse

L I S A GmbH

Flughafen Tempelhof Bauteil 3

12101 Berlin

Serviceruf 030 / 19 705

IK Zeichen : 5 9 1 1 1 0 5 7 3

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Name: ____________________________

Vorname: ____________________________

geb.: ____________________________

Anschrift: ____________________________

Ort : ____________ _____________________

Antrag auf ein Haus-/ Notruf-System

Hiermit beantrage ich gemäß § 40 SGB XI ein Haus-/Notruf-System, welches ich von LISA GmbH, Flughafen Tempelhof, Bauteil 3, 12101 Berlin, zur Verfügung gestellt haben möchte.

Begründung:

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Ich habe am _________________________ eine Pflegestufe beantragt.

Ich bin seit dem __________________ in die Pflegestufe __________ eingestuft.

Ich lebe allein in meinem Haushalt.

Die Angehörigen in meinem Haushalt sind nur wenige Stunden am Tag anwesend, so dass

ich die meiste Zeit allein lebe.

Die Angehörigen in meinem Haushalt sind selbst so Pflegebedürftig, dass sie mir im

Notfall nicht helfen können.

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Unterschrift Ort, Datum